过敏性紫癜与急腹症

腹部外科 2000年第4期第13卷 基层经验

作者：王伟　李保洲

单位：王伟（730913　甘肃省靖远矿务局职工医院）；李保洲（730913　甘肃省靖远矿务局职工医院）

　　过敏性紫癜系临床常见病， 皮肤紫癜、 关节症状、 腹痛是其主要的常见临床表现。 皮肤紫癜先出现或与其它临床表现同时出现， 临床诊断多无困难， 若较明显的腹部症状出现于皮肤紫癜之前， 则易误诊。 本文收集我院146例过敏性紫癜伴发急腹症5例， 对其容易误诊的几种情况及临床表现进行讨论。

　　临床资料

　　例1： 男， 17岁， 学生， 因紫癜、 腹痛、 黑便两周入院。 查： t38.6 ℃， p 86次/分， bp 100/60 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)。 全身皮肤可见大小不等的紫癜， 以双小腿显著。 心肺(-)， 腹平坦， 无肠型， 脐周压痛， 无肌紧张及反跳痛， 肠鸣音正常。 wbc 12×10⁹/l， hb 100 g/l， pc 190×10⁹/l， bt， ct正常。 毛细血管脆性试验(+)， 粪隐血试验(+++)。 眼科检查： 双眼球结膜出血。诊断过敏性紫癜。 应用强的松(60 mg/日)， 抗生素及抗组织胺药物治疗后， 皮肤紫癜， 腹痛仍反复发生。 入院10日晨患者咳嗽后， 腹痛加剧， 恶心， 查全腹压痛， 以右下腹较明显， 反跳痛(+)， 肌紧张(+)， 移动性浊音(-)。 腹部x线透视， 膈下可见游离气体。 剖腹探查： 盲肠充血， 距阑尾基底1.5 cm之盲肠见1.5 cm穿孔。 修补穿孔后， 除常规外科治疗外， 改用地塞米松静脉滴注20 mg/日， 环磷酰胺静脉滴注200 mg/隔日。 皮肤紫癜缓解后， 地塞米松逐渐减量。 环磷酰胺用至7 g停药。 三月后出院。 出院诊断： 过敏性紫癜伴发肠穿孔弥漫性腹膜炎， 双眼球结膜出血。

　　例2： 女， 15岁， 学生， 因皮肤紫癜， 阵发性腹痛， 呕吐10天， 加重4天， 排暗红色粪便2次入院。 查： t36.5 ℃， p 100次/分， bp 100/70 mmhg全身皮肤可见大小不等的紫癜。 心率100次/分， 肺(-)腹膨隆， 可见肠型， 全腹压痛、 肌紧张及反跳痛均明显， 肠鸣音亢进。 wbc16.7×10⁹/l， 中性0.8， pc23.5×10⁹/l， hb100 g/l。 腹部x线检查： 膈下无游离气体， 中腹部可见多个气液平面。 剖腹探查； 腹腔内大量血性液体且混有粪便。 距屈氏韧带约10 cm处近端空肠套入远端空肠约8 cm， 回盲部套入结肠约20 cm， 套叠结肠局部坏死并破裂。 切除坏死肠管， 术后10天死于感染性中毒性休克。 最后诊断： 过敏性紫癜肠套叠， 肠坏疽破裂， 弥漫性腹膜炎， 感染中毒性休克。

　　例3： 男， 18岁， 右下腹疼痛一天入院。 查右下腹压痛(+)， 反跳痛(-)，无肌紧张， wbc 12×10⁹/l， pc 18.6×10⁹/l， 诊断急性阑尾炎， 行阑尾切除术， 手术顺利。 阑尾轻度充血， 水肿。 距回盲部约8 cm处回肠约10 cm长充血， 水肿， 并见散在小出血点， 余未见异常。 术后仍有腹痛， 三天后便血， 十天后下肢偶见出血点， 术后二周双下肢出现典型皮肤紫癜。 最后诊断过敏性紫癜， 腹型。

　　例4： 男，22岁，因右下腹及脐周疼痛一天入院。查右下腹及脐周压痛(+)，无反跳痛。wbc7.68×10⁹/l，pc134×10⁹/l，诊断：急性阑尾炎，行手术治疗。术中见阑尾炎症不明显，切除阑尾，手术顺利。术后腹痛未缓解，4天后排暗红色粪便，10天后双下肢出现紫癜。出院诊断过敏性紫癜，腹型。

　　例5： 女， 17岁， 因右下腹疼痛半天入院。 右下腹压痛(+)， 无反跳痛及肌紧张。 wbc11×10⁹/l， pc 160×10⁹/l， 诊断： 急性阑尾炎， 手术切除阑尾， 术中见阑尾炎症不明显， 近回盲部约20 cm小肠可见散在出血点。 术后3天小腿可见散在紫癜。 出院诊断： 过敏性紫癜， 腹型。

　　讨　　论

　　过敏性紫癜是一种微血管变态反应性出血性疾病。 基本病理改变是毛细血管及小动脉的无菌性炎症反应， 可累及全身小动脉及毛细血管， 因病变累及小动脉及毛细血管的部位不同， 临床表现复杂多样。 腹部症状突出者， 临床上有时与急腹症难以鉴别， 易误诊。

　　一、 容易误诊的几种情况及应注意的问题

　　(一) 先有腹痛后出现紫癜，此种情况易误诊为外科急腹症，本组因此种情况误诊为急性阑尾炎3例。glasier报告过敏性紫癜消化道症状出现于皮肤紫癜之前者占14%，可先于紫癜前1～60天，平均1～7天。甚至有反复剧烈腹痛和便血3个月之后，方出现紫癜者。宋氏在分析血液病在急诊中的误诊时指出，临床遇有症状重，体征不明显，原因不明的腹痛者应想到过敏性紫癜的可能，应仔细寻找皮肤紫癜，并注意追踪观察，对诊断可能有所帮助。李氏指出过敏性紫癜无典型紫癜表现或迟发性皮疹者占腹型紫癜的1/3，这类患者只有腹部症状，一般无典型皮肤紫癜出现。在病程中仅可见不同程度的荨麻疹，在诊断时除了注意本病的其它临床特点外，皮肤的斑丘疹，寻麻疹也应视为本病的皮肤表现，不一定非要出现典型紫癜，此点应引起临床重视。

　　(二) 临床上见一些酷似急性阑尾炎的病例， 术中及病理报告阑尾无炎症或仅为单纯性炎症， 此类患者有相当一部分可能是腹型过敏性紫癜病。 本组3、 4、 5例即属此类。 在皮肤紫癜出现前往往误诊， 行手术治疗。 术中如果发现阑尾无炎症或炎症不明显， 与临床诊断不符， 则应探查其它脏器。 如发现有出血点， 充血， 水肿， 血性渗出等表现， 加之术后腹痛无缓解， 应考虑腹型紫癜。 注意发现其它线索， 使原发病得到及时的诊断治疗。

　　二、 过敏性紫癜伴发急腹症及其特

　　过敏性紫癜伴发外科急腹症可表现为肠套叠， 肠坏死穿孔， 阑尾炎等。 过敏性紫癜伴外科急腹症的临床特征： (1) 腹痛多为剧烈阵发性绞痛， 常不能忍受。 (2) 腹部体征多不固定， 常有压痛， 肌紧张不明显， 反跳痛者少见。 (3) 常伴有血便。 因此临床上遇有症状重， 体征较轻， 原因不明的腹痛患者， 要想到过敏性紫癜的可能。

(收稿：1998-12-01)