血液灌流(hemoperfusion，HP)是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。它的基本原理依靠吸附剂巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附，能针对性地清除抗体及免疫复合物，并可能使细胞免疫紊乱趋于平衡，大大降低炎症介质在过敏性紫癜(HSP)损害。本院于2007年11月～2008年7合血液透析对46例重症过敏性紫癜伴腹痛、患儿进行治疗护理，取得良好效果，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　重症过敏性紫癜伴腹痛、消化道出血的患儿4630例，女16例;年龄3～14岁，平均(7.71±3.02)岁。

　　1.2　方法

　　患儿均采用HA280树脂灌流器串联血液透析治疗(灌流器为健帆HA280型树脂灌流器、金宝GFS PLUS 12纤维透析器及与之相配套的血路管)：将血液灌流器置于液透析器之前，血液自动脉流出经血泵逆流入灌流器入透析器，而后流入静脉。先用5%葡萄糖注射液2瓶(每瓶250mL，内含肝素5mg)冲洗(流量为100mL/min),同时用手轻拍及转动灌流器以清除微粒,同时排除气泡。继而以0.9%氯化纳溶液6瓶(每瓶250mL,内含肝素5mg)冲洗灌流器(流量为200～300mL/min),再以0.9%氯化钠溶液2瓶(每瓶250mL，内含肝素15mg)冲冼管路最后闭路循环20min。冲洗时间不少于20min,尽可能将细小的微粒冲掉,并保证灌流器充分肝素化。其他按常规透析治疗准备。建立好血液透析通路,肝素钠抗凝,血流量控制在50～150mL/min,血液灌流联合血液透析2～2.5h ,1次/d ,连续3d。

　　1.3　结果

　　46例患儿经过血液灌流治疗后皮疹渐消退，腹痛及关节痛症状明显减轻且持续时间缩短，潜血阳性发生率及明显血便持续时间减少，同时结合抗过敏治疗，均治好出院。

　　2　护理及体会

　　2.1　血液灌流前准备

　　1)　HA树脂血液灌流治疗前常规检测血常规、凝血功能等，因个体对肝素的敏感性差异较大，为避免凝血，建议根据患儿活化凝血时间来调节肝素用量，使体外循环凝血时间保持在45～60min。

　　2)　血透室和病室要求：要确保血透室环境清洁，温度适宜，室温为22～24℃，每次透析前后进行空气紫外线消毒，定期进行空气及透析液监测。病室要求保持整洁，病室每天用紫外线消毒2次，每次30～60min，并定期通风，房间地面每天用含氯消毒液擦拭，严格限制陪伴，设专人护理。护理人员要严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度，预防感染的发生。

　　3)　心理准备：热情接待患儿及家属，对询问的问题耐心解答，解除他们的心理压力，安慰和鼓励他们配合抢救和治疗。通过本科医护人员耐心地解释、指导，绝大部分家属焦虑、紧张情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理工作。

　　4)　护理评估和护理体检：对患儿的精神状况、食欲、睡眠、排便、血压、皮肤瘙痒、体质量情况评估;检查皮肤，口腔、鼻腔黏膜有无出血点;查看患者的血管条件及是否存在禁忌症。

　　5)　建立血管通路：由于儿童易动的特点、血管较细穿刺难度大，均采用双腔静脉导管行股静脉穿刺留置方法。

　　6)　保证预冲和肝素循管的时间：在上机前静脉推注肝素，首次剂量按0.4～0.6mg/kg，10min后方可上机。保证预冲时间，用5%葡萄糖注射液500mL预冲灌流器不少于20min，使树脂微孔充分打开，增加吸附容量，防止低血糖和治疗中发生凝血。同时肝素盐水循管不得少于20min，以使吸附柱充分肝素化。注意进行体外循环时严禁将高浓度的肝素盐水输入患儿体内。灌流器、透析器和血路管总容量不超过体质量的0.8%，为防止血容量骤减，均采用同型浓缩红细胞1 U预充管路，以增加循环血量。

　　7)　血流量与方法：将灌流器的动脉端与血路的动脉连接，灌流器的静脉端与透析器的动脉端连接，形成一个双重作用的体外循环，灌流器静脉端朝上，动脉端朝下。初始血流量30mL/min(应视患者的血压情况而定)，如血压、脉搏和心率平衡，可逐步增加至50～150mL/min。

　　2.2　血液灌流治疗中的护理

　　1)　严密观察生命体征：在灌流过程中护士要密切观察患儿生命体征的变化，使用心电监护仪，每半小时测量生命体征1次，尤其要注意观察患儿的面色、心率、血压的变化及血流量、末梢循环情况，发现异常及时报告医生处理。因为血液灌流治疗时，参与体外循环血容量较多，易出现不同程度的血压下降、心率加快，在开始治疗时可多让一些预充液进入患儿的体循环。如果在治疗1h内患儿出现寒战、发热、胸闷、气促等症状，表明吸附柱生物相容性差，立即予吸氧、遵医嘱予地塞米松等抗过敏耀物。若血压明显下降，应立即减慢血流速度，扩充血容量，如补液等。

　　2)　做好肝素化护理：因需要使用大剂量肝素，加上树脂吸附血小板，患者可出现不同程度的出血倾向，所以应注意其穿刺部位是否存在渗血，口腔、鼻腔黏膜是否出血，皮下是否出现出血点或淤斑，如疑与肝素化有关的出血，必要时可使用鱼精蛋白以1：1的比例中和肝素。治疗结束拔除置管时应延长按压时间。

　　3)　保证血管通路的通畅：充足的血流量是治疗成功的首要条件，血流量不足，只能增加灌流器凝固的风险[3]。建立和维持良好的血管通路是血液灌流成功的关键。每次灌流前后要固定充分，注意加强巡视，防止导管脱落。

　　4)　防止体外循环凝血：凝血发生的常见原因是血流量不足或抗凝剂用量不足。治疗过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化，动、静脉壶壁，滤网有无凝血块，若动脉压持续升高，提示灌流器内阻力增加，有凝血倾向，应增加肝素用量;若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞;若动脉压持续升高而静脉压降低，提示体外循环系统广泛凝血，应立即处理。

　　5)　防止低血压：由于小儿血容量少，容易发生低血压，表现为血压降低、心率增快、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等，故对小年龄患儿，除选择适当的透析器和透析管路、减少体外循环、减慢流速，应密切观察患儿心率、面色、肤色，定期监测血压，当出现上述情况时及时报告医生，立即输入生理盐水或高渗糖，必要时输入低分子右旋糖酐，减慢血流量，处理无效者应立即停止透析。

　　6)　注意凝血的预防：治疗中合理应用肝素可保证一定的血耀浓度，是防止凝血的关键。首次肝素剂量按0.4～0.6mg/kg，在上机后，利用肝素泵以0.2～0.3mg/(kg・h)持续泵入肝素，并延长肝素泵入时间，至血液灌流结束前15 min停用，有效预防了凝血现象。同时加强巡视，观察灌流器血液颜色情况，若颜色逐渐加深，体外循环管道阻力增大，静脉压和跨膜压增高较快，表明存在凝血风险。若出现凝血，应及时追加肝素，用生理盐水冲洗灌流器和血路管并轻轻搓动灌流器，必要时更换新的灌流器和管路。本组46例患儿中有6例在治疗中出现凝血倾向，予及时处理后顺利完成治疗。

　　2.3　血液灌流后的护理

　　1)　休息：急性期出血时应嘱患儿绝对卧床休息。

　　2)　饮食：给予易消化、少渣软食或半流质、流质软食，有少量肠道出血时应限制饮食，肠道出血量较多时应暂禁食，对于怀疑为引起致敏的食物如鱼、虾、蟹、牛奶、蛋等和带香精的食品应避免食用。

　　3)　向患者家属做好健康宣教，保证足够睡眠，加强营养，注意观察患儿有无新的皮疹、关节肿痛、腹痛、便血、血尿等，同时注意穿刺部位和全身有无出血倾向及血压、精神等状况，如有异常及时报告医生处理。出院后尽量避免接触易引起过敏性的物质和食用过敏性食品。