免疫性神经疾病是以神经组织(中枢神经、周围神经和肌肉)作为靶的而发生的免疫应答反应，由自身抗体和补体介导，同时由T细胞功能异常引起的神经组织障碍性疾病。此类疾病包括重症肌无力(MG)、Lambert-Eaton肌无力综合症(LEMS)、Guillain-Barr综合征(GBS)、慢性脱髓鞘性多发性神经炎(CIDP)、Crow-Fukase综合征、亚急性感觉障碍性神经病、人类T细胞病毒-1(HTLV-1)相关性脊髓症(HAM)、多发性硬化症(MS)等。

　　免疫性神经疾病的共同特点是存在器官特异性自身抗体，细胞免疫功能异常，抑制性T细胞机能低下。如将免疫反应靶的神经组织作为抗原，或者用病人免疫球蛋白(Ig)被动免疫动物，可制成实验动物疾病模型;而且用血浆净化疗法(PP)和免疫抑制剂治疗可使病情得到改善(见表1)。这说明与特定的HLA和免疫球蛋白重链标志物有强相关。本文对免疫性神经疾病疗法之一的PP疗法的基本内容做一概述。

　　2. PP的治疗目标和在免疫疗法中的地位

　　对免疫性神经疾病PP疗法的目标

　　⑴祛除大分子量病因物质(自身抗体或病因相关物质)，促进受损的靶细胞再生和修复。

　　⑵在体外循环过程中使免疫机制修饰，即赋活细胞免疫功能，使免疫网络正常化，抑制抗体产生细胞，是一种免疫功能的体外调整。

　　在几种免疫疗法中，PP作为免疫性神经疾病治疗的地位，因疾病的性质和临床经过而异。对免疫异常是以自身抗体产生为主而引发的MG或LEMS，使用PP以祛除自身抗体作为治疗的目标;而对T淋巴细胞功能异常起主导作用的MS，在祛除自身抗体的同时，由于其体外的免疫调节作用，则以调节T淋巴细胞的功能为主。从疾病临床经过的观点来看，取单相性经过的GBS，在发病早期以恢复肌力为先决条件，则以PP为首选的疗法。反复缓解和进行性加剧的进行性MS病例，在急性加重期，则以尽快诱导缓解，预防再发和中止发展作为治疗的目标。PP在免疫疗法中如皮质类固醇、ACTH、免疫抑制(硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素)、干扰素(、)、单克隆抗体、共聚物(CopolymerⅠ)、淋巴组织X线照射等诸多疗法中，占有一席之地。

　　3. PP的方法和选择

　　所谓PP，包括用健康人血浆置换病人血浆的单纯血浆置换疗法(离心分离法、单一膜滤过法)、选择性滤过疗法(双重膜滤过法、冷却滤过法)以及用吸附材料特异性吸附祛除致病因素(免疫吸附法)等数种。在免疫紊乱性疾病中发现有IgG 自身抗体或已明确病因物质的MG、LEMS等，为了减少血浆中有用成分的损失，并在短时间内能大量特异性祛除自身抗体的免疫吸附疗法，从理论上说是更佳的方法。

　　另一方面，由于淋巴细胞介导的MS、CIPD、HAM等病因物质还不清楚的疾病，PP的意义如其说是除去自身抗体，莫如说是对T淋巴细胞进行的体外调整。因而作为PP疗法，双重膜滤过法，或膜分离法和免疫吸附法比单纯血浆置换疗法效果更好。

　　4. 使用膜分离法的PP应注意的基本事项

　　1)补体活化

　　血浆分离膜是使用高分子多孔质的中空纤维膜，由于与血液的接触，补体系被活化(醋酸纤维素膜的主要补体活化基是膜表面的游离OH基)。补体活化的临床标志是在血中有补体活化产生的大量片段(C3a、C4a、C5a)和白细胞数的减少(具有C5a受体的中性粒细胞减少，而淋巴细胞不减少)。补体活化程度因膜种类而异，以聚乙烯醇(PVA)为最强，其次是二乙酸纤维素(Cellulose Diacetate，CDA)，而聚乙烯、聚甲基异丁烯酸(Polymethyl methacrylate)与前二者比较则明显减弱。

　　2)关于活化性补体的免疫网络

　　已知C3a、C5a除具有过敏毒素的强力生物学活性外，还有刺激淋巴细胞、巨噬细胞或粒细胞等促进细胞因子、白介素1(IL-1)和酯酶等的分泌作用。即C3a具有活化抑制性T细胞(CD4+/2H4+)的机能，抑制抗体的产生。C5a及去精氨酸C5a作用于巨噬细胞，促进IL-1的产生，赋活辅助性T细胞，促进IL-2、-INT等的分泌，促进抗体的产生。因此，在体外循环过程中由于对C3a/C5a产生比的调整作用，赋活在免疫性神经疾病降低的抑制性T细胞的机能，抑制自身抗体的产生，有使免疫网络恢复正常的可能性。

　　由于血液与高分子膜的接触而使补体活化，即是医用材料的生物相容性问题，同时也是关于补体免疫调节的课题。

　　3)抗凝剂对免疫系统的影响

　　用于体外循环的抗凝剂有枸橼酸纳(ACD)、肝素和甲磺酸奈莫司他(Nafamostat mesilate, FUT)。ACD一般用量为13~15ml /100ml血液。特别是用于单纯血浆交换的置换液新鲜冷冻血浆(FFP)中添加的ACD，可引起枸橼酸中毒。表现为口唇麻木、呕吐、振颤、肌肉痉挛、搐搦、脉律不齐等，是由于枸橼酸与血钙离子结合造成低钙血症的缘故。有报告神经肌肉传导障碍的MG，使用ACD抗凝剂的PP疗法(离心分离法)，可使病情明显加重。

　　肝素是一种硫酸粘多糖体，与血液净化装置使用的材料相互作用，更易促进补体活化(是ACD的1.5倍)，阻止T淋巴细胞向脑组织移行(虽能抑制EAE，但用于慢性进行性MS的治疗，临床无效)。FUT虽然也是丝氨酸蛋白酶抑制剂，但是有报告提示能抑制补体活化经典途径的瀑布效应。

　　据作者等的经验，作为抗凝剂使用的FUT(40mg/h)，与用肝素(2 000 U/h)比较C4a有意义的降低。由于不引起C3a的降低，说明FUT 40mg/h具有抑制补体激活的经典途径而不抑制替代途径的作用(抑制补体50%所需要的FUT浓度，C1r和C1s为10-6mmol/L以下，B因子、D因子为10-4mmol/L)。从体外免疫调节的观点看，这是个有兴趣的问题。FUT40mg/h在体内不减少C3a，而仅对C5a起抑制作用，恰好适用于对T淋巴细胞的调节并可能有防止过敏毒素性休克的作用。

　　5. 免疫吸附法

　　1) 亲和性吸附材料的分类

　　血液净化使用的亲和性吸附材料，按吸附原理大体可分为生物学相互作用和物理学相互作用二大类。

　　前者作为分子间的相互作用力是抗原与抗体反应或补体结合反应，是作用于Fc结合部位的生物学亲和力。用蛋白A作为配体固定Fc进行吸附作用的CL4B的Prosorba(蛋白吸附器)正在进入实用化阶段。

　　后者是在合成材料聚乙烯醇(PVA)胶上固定具有活性基团的色氨酸(Trp)、苯丙氨酸(Phe)等疏水性氨基酸的疏水基。由于此类活性基具有疏水性结合作用和静电结合作用而吸附自身抗体。日本旭医疗(Asahi Medical Lid Co)开发生产的免疫吸附器Immunosorbar已经用于临床多年。

　　2)亲和性吸附材料的吸附率和吸附力

　　a. 吸附率 用IM-TR350的免疫吸附法，特异性吸附自身抗体，血浆白蛋白几乎不损失。作为有效的祛除病因物质的方法，用于免疫性神经疾病的治疗，从理论上讲可能是一种较好的方法。

　　对自身抗体虽然也可使用通常的血浆分离膜，但是使用IM-TR350吸附柱可吸附MG患者血浆95%以上的抗AchR抗体。此外，对类风湿性关节炎患者血浆的抗DNA抗体和免疫复合物可吸附80%。处理1个血浆容量(人体血浆总量)，对MG患者大约可祛除60%的抗AchR抗体，而白蛋白几乎不丢失，所以不需要补充液。与双重膜滤过法比较，净化自身抗体的能力是其2倍。

　　b.吸附能力 IM-TR350柱的吸附能力，处理血浆1L吸附抗AchR抗体、C3a、C4a、C5a的95%以上。对抗AchR抗体的吸附率，处理血浆1.5L为 80~90%， 2L为60~80%，随处理血浆量的增加而渐次减低。在日本通常一次处理血浆量相当于人体血浆总量，即体重/13(100-Hct/100)或者相当于体重的4%~4.5%。

　　活性化补体片段中的C3a、C4a，处理血浆2L吸附率在95%以上，每处理血浆量超过1L则急剧降低，处理血浆1.5L吸附即达到饱和状态，被吸附柱吸附的C5a返回血浆。超过2L则为负吸附(-300%至-400%)，即使 C5a大量游离，由于体内C5a活化被抑制，因而罕见有发生过敏性休克者。尽管如此，当血浆处理量超过1L时，还是有必要予以注意。

　　3)IM-TR350 对自身抗体的吸附机理和IgG抗体的吸附部位

　　a. 吸附机理 基于物理学相互作用的亲和性吸附材料IM-TR350对抗体的吸附方式是疏水性结合和静电结合，已于前述。吸附柱的吸附能力，疏水性氨基酸侧链疏水性强度因有无羧基阴离子的作用而有显著不同，即由于疏水性氨基酸Trp和Phe结构式上的氨基酸侧链的疏水基不同，其疏水强度Trp是 3 400cal/mol，Phe为2 500cal/mol。以Trp作为配体的吸附材料，对抗AchR抗体的吸附率约为90.5%(单纯体外灌注试验)，而以Phe作为配体则约为34.5%，前者显著高于后者。但是以与Tpr具有相同疏水性而无羧基的色胺作为配体对抗AchR抗体的吸附率约为72.2%。因此，可以认为IM-TR350的吸附机理是由于氨基酸侧链的疏水性相互作用和静电作用两个方面都起作用。

　　b. IgG的吸附部位 抗AchR抗体的哪个部位被IM-TR350吸附或识别，业已由作者阐明。实验方法是将从MG患者血清分离的Ig用胃蛋白酶和番木瓜蛋白酶水解成Fab、Fc、F(ab)2几个片段，用正常人作对照，使通过IM-TR350观察其吸附情况。对正常人和病人的F(ab)2片段有较好的吸附，而对Fab则不吸附。对病人的Fc吸附，而对正常人的Fc不吸附。由此可见被识别的部位是病人IgG的Fc片段铰链(Hinge)部位。并因此可以认为IM-TR350吸附柱对血浆中的自身抗体、免疫复合物等免疫相关物的特异性识别和捕获，可定义为是人工的Fc受体。