佐藤 猛 石垣泰则 松田 洁 日本《疾患别治疗法》

　　(资料来源于日本Asahi Medical Ltd Co)

　　一、 疾病的概念与病因的关系

　　1. 疾病的概念

　　多发性硬化症是在视神经、脊髓、大脑、小脑等的白质中发生的多发性或局灶性脱髓鞘性病变，临床症状反复缓解和复发的一种与自身免疫有关的疾病。脱髓鞘是指包裹神经纤维轴索的髓鞘选择性受到损害的现象。在日本的发病率较低，为10万分之1.0~3.9，在北欧和北美高达10万分之30~80。发病年龄15~50岁者84%，男女比例为1∶1.7，以女性居多。

　　临床表现为视力和视野障碍，四肢感觉和运动障碍，深部腱反射亢进和病理反射阳性，复视、眼球振颤、小脑失调、构音障碍等。对呈现球后视神经炎和横断性脊髓障碍的患者称DEVIC病。通常多从再燃、缓解型转变为慢性进行型。因高度视力障碍及双侧麻痹造成行走不能者为ADL损害严重。据日本后生省1 065例调查，本病症状出现的频率为：视力降低72%、运动麻痹69%、感觉异常68%、深部腱反射亢进67%、病理反射55%、视神经萎缩51%、共济失调和意向性振颤44%、膀胱直肠功能障碍39%、构音障碍33%、眼球振颤31%、眼肌麻痹30%、精神异常22%、吞咽障碍18%、痉挛17%。

　　2. 治疗方针

　　急性期及进展期的治疗为使用皮质类固醇冲击疗法和大剂量疗法，以及使用其他免疫抑制剂。进一步可选用血浆置换疗法和本文介绍的淋巴细胞净化疗法(Lymphocytapheresis, LCP)疗法。

　　3. 与病因有关的治疗

　　多发性硬化症被认为是由于中枢神经系统病毒感染诱发的自身免疫性疾病。本病末梢血液抑制性T细胞减少，活化性T细胞出现。T细胞从巨噬细胞处接受抗原信息变成活化T细胞并通过血脑屏障。CNS的吞噬细胞，由于受活性T细胞的作用而被激活并吞噬髓鞘。作为抗原的髓磷脂蛋白中的髓磷脂碱性蛋白引人注目。这种抗原的片段与主要组织相容性抗原(HLA)结合存在于细胞表面，如果存在于具有特异性反应受体的T细胞表面，则T 细胞开始被活化。

　　在多发性硬化症白质内的血管周围，可观察到有血浆渗出和淋巴细胞浸润。这些细胞可分泌多种淋巴因子，更加助长了免疫异常。为纠正细胞免疫异常可使用免疫抑制剂。由于使用淋巴细胞净化疗法可使症状得到改善，推测其机理可能与祛除活性淋巴细胞有关。

　　二、 适应标准

　　多发性硬化症的急性期和进展期，尽可能早期使用大剂量皮质类固醇治疗，首先给予冲击剂量治疗，待症状改善后改用大剂量口服。对担心遗留高度视力障碍和双侧肢体麻痹等严重后遗症的病例，适合使用淋巴细胞净化疗法和血浆交换疗法。

　　三、 实施方法

　　1.淋巴细胞吸附柱

　　使用的吸附柱为用聚乙烯无纺布卷成多层的吸附器，由日本旭医疗公司生产。从肘静脉以50 ml/min的速度采血，使通过用Nafamostate mesilate(甲磺酸奈莫司他)处理过的细胞吸附器，淋巴细胞被吸附除去，血液返回对侧静脉。这样一次连续60分钟，可处理血液约3 000 ml。

　　2.抗凝剂

　　细胞吸附使用的抗凝剂为Nafamostate mesilate，淋巴细胞净化用量按不超过50 mg/h使用。

　　3.副作用

　　Nafamostate mesilate的副作用，主要有恶心、呕吐等消化系症状，肝功异常和过敏等症状。尽管淋巴细胞净化治疗结束后不见有血压降低，然而少数病人述有一过性全身无力感。淋巴细胞、白细胞和血小板较净化治疗前减少55~70%，红细胞无变化。但是纤维蛋白原和第Ⅷ因子高度减少，因而在进行淋巴细胞净化治疗后数日内避免实施任何手术。对有凝血异常和出血倾向的病例，施行本疗法须持慎重态度。

　　4.总治疗次数

　　淋巴细胞净化治疗的效果，在第一次治疗后的次日即可表现出来。但是有的病人疗效不能巩固，在治疗后的第四日前后又反复到原来症状的水平。对这种病例应1周进行1次淋巴细胞净化治疗，直至症状得到改善。此时须注意每次重复治疗后，上述副作用发生的频率都有增高的可能性。

　　四、 淋巴细胞净化治疗的临床结果

　　1. 病例

　　24岁，女性，多发性硬化症。

　　主诉：右眼视力障碍，Hh7级以下感觉迟钝。

　　现病史：生来健康，自1987年12月下旬起出现全身倦怠，12月4日起出现足底麻木，然后逐渐上行，到12日觉右眼视力障碍，遂来本科就诊。

　　体格检查：一般理学检查未见异常。神经系检查发现右眼中心视野下方缺损，右眼底视乳头淤血。运动系未见明显麻痹，但左膝腱反射和跟腱反射亢进。感觉障碍，触觉和痛温觉全感觉降低。植物神经系检查未见异常。

　　实验室检查：一般血液和生化学检验未见异常。CSF检验细胞数171/L(淋巴细胞160/L)，蛋白32 mg/dl。

　　经过：入院后由于右眼视力障碍加重，给予甲基强的松龙 1 000 mg/d，连续3日冲击疗法。并进行淋巴细胞净化治疗，然后每日给予强的松 60mg/d维持治疗。视力及感觉障碍减轻，CSF检查细胞数24/L，蛋白10 mg/dl。与前比较有显著改善。1周后再次实施淋巴细胞净化治疗，5日后视力恢复到1.0，暗点消失，接着感觉障碍恢复。之后，给予强的松40 mg，隔日1次口服，直至减量未见症状复发。

　　2. 讨论

　　本院收治多发性硬化症采用淋巴细胞净化治疗的已有12例，其中初发2例、再燃和缓解型5例，慢性进行型5例。全部采用皮质类固醇冲击疗法和60mg/d维持治疗。12例中显效7例。实施淋巴细胞净化治疗症状改善维持5~6日，其后多有再度恶化。但是恶化后症状的严重程度与治疗前比较为轻。淋巴细胞净化治疗反复进行数次后，可呈持续改善状态，并有可能诱导缓解。

　　五、 疗效判断标准

　　1) 大剂量皮质类固醇疗法和冲击疗法不见改善的症状，淋巴细胞净化治疗后症状迅速改善;

　　2) 症状评价用多发性硬化症国际标准EDSS(expanded disability status scale,1993)改善2级以上;

　　3) 临床检查结果的改善，MRI、VEP(视觉诱发电位)、ABR(听觉诱发电位)、CSF检查所见快速改善。

　　六、 实施淋巴细胞净化治疗的注意点

　　1) 多发性硬化症在发现症状2周内实施LCP治疗;

　　2) 实施治疗前检验血液凝固功能和出血时间;

　　3) 血浆净化疗法和LCP疗法同时进行或序贯进行，前述之副作用加大，应予避免。