去血脂疗法血脂效果及对脏器的保护作用

　　2.1 对血浆脂质成份的清除效果

　　一次血液净化治疗后，LDL的水平较治疗前可下降60%-80%，血浆总胆固醇、Lp(a)、甘油三酯的水平也下降50%以上。但部分患者，特别是家族性遗传性高胆固醇血症患者，由于缺乏LDL受体，脂质代谢紊乱为不可逆性，治疗后血脂水平会缓慢上升，因此在国外，这类患者需要定期接受血液净化疗法以改善甚至纠正顽固的高脂血症。Kroon等人对42例原发性家族性高胆固醇血症男性患者进行为期2年的随机、对照研究。其中21人接受每日40mg辛伐他汀与每2周1次血浆吸附治疗，另一组仅每日服用辛伐他汀40mg。结果显示血浆吸附组较对照组在治疗疗效上有更大的优势，进行血浆吸附治疗的患者单次治疗后，血浆LDL浓度较基础水平下降78%，总胆固醇下降62%，血浆Lp(a)下降71%。在整个观察期间，血浆吸附组在2次治疗期间Lp(a)的平均浓度较基础水平下降了19%，而对照组上升了14%。文献报道，长期的、规律的血液净化治疗可使患者平均LDL浓度较基础水平下降40%-50%。Gordon等对49例家族性高胆固醇血症的患者随访5年，观察了3314次血浆吸附治疗的效果，认为每2周左右1次的血浆吸附是一种安全有效的降血脂方法。在治疗的初始阶段，LDL及血总胆固醇的显著下降可随着血浆吸附治疗的定期进行而保持稳定。无论是纯合子还是杂合子患者，在每次的血浆吸附结束后，血浆LDL水平平均可下降76%左右。对于2年、4年的治疗效果进行统计、分析，杂合子患者在每次治疗前，其血浆LDL、HDL与基础水平相差无几。但纯合子患者，经规则血浆吸附治疗2年、4年后，每次血浆吸附前的LDL平均浓度为410mg/dl、352mg/dl,较基础水平480mg/dl有下降趋势，相应的HDL平均浓度分别为46mg/dl、49mg/dl，较基础水平有上升趋势，但这些改变均无统计学意义。

　　众所周知，ApoB不仅是LDL的构成成份，也是Lp(a)的构成成份之一，高Lp(a)血症是导致脂质代谢紊乱及冠心病的高危因素。Utrmann 等研究发现杂合子家族性高胆固醇血症患者的血浆Lp(a)浓度3倍于正常对照组，认为这些患者罹患冠心病的危险性增高不仅与血浆LDL水平升高有直接关系，也与血浆 Lp(a)浓度增高有密切的关系。有文献报道血浆 Lp(a)水平升高是经皮经腔冠状动脉成形术(PTCA)后冠脉再狭窄的独立危险因素，当 Lp(a)0.19g/L时,再狭窄的相对危险比(OR)为5.9;而当Lp(a)0.49g/L时,再狭窄的OR为11.4。Daide 发现PTCA术后，经血浆吸附使Lp(a)水平下降大于50%的患者，其术后病变血管发生再狭窄的机率要低于 Lp(a)水平下降不足50%的患者。前者术后再狭窄的发生率为12.5%，后者为56%(p0.05)。单次血液净化后，Lp(a)的下降幅度与LDL想仿，该治疗的远期疗效也颇令人满意， Lp(a)的水平同样有显著下降。因此血液净化疗法不仅能去除LDL，也能去除有致动脉粥样硬化作用的 Lp(a)，进而有助于缓解心血管疾病。

　　关于HDL的变化，学术界略有争议。不少研究发现单次血液净化治疗后，具有心血管保护作用的HDL的水平无显著改变或呈下降趋势，这可能与治疗过程中HDL被非特异性地清除以及血浆稀释等因素有关。经长期规则治疗后，患者血浆HDL的平均水平较治疗前有上升，其机制尚未明了，可能与LDL下降后脂质代谢改善有关。

　　2.2 对ox-LDL的清除效果以及意义

　　氧化的LDL在动脉粥样硬化的发病中起重要作用。LDL只有被氧化后，才会被巨噬细胞所吞噬，而后者正是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动因素。大量临床与实验研究证实血浆总胆固醇和LDL升高与内皮功能损害相关，但氧化的LDL与内皮细胞功能损害的关系更为密切，它对内皮细胞的破坏程度比单纯的LDL更为严重。氧化的LDL还可抑制一氧化氮合成酶的表达，使内皮素水平相对增高。去血脂疗法可有效减少致动脉粥样硬化的胆固醇氧化产物的生成。Tamai等报道LDL吸附后，血浆LDL、氧化的LDL水平下降，血管平滑肌细胞一氧化氮的产量增加，增强血管对乙酰胆碱的扩血管反应。不少文献报道血脂水平纠正后，内皮细胞的功能得到相应改善，冠脉粥样斑块更为稳定，心肌血供亦有所改善。Stefanutti 等发现单次血浆吸附治疗后，血浆LDL浓度过氧化氢含量和多聚不饱和脂肪酸水平均下降，提示LDL的氧化过程受到抑制;随着治疗的持续，LDL的氧化时间延长。

　　有人发现在动脉硬化性狭窄的患者中，血液中炎症因子、迟发性抗原(very late antigen,VLA)水平较健康人高，LDL吸附后，单核细胞上VLA-4、VLA-5表达减少，故推测LDL吸附后，可间接刺激并调节免疫系统，改善外周循环。这些发现从细胞水平解释了血浆吸附对心血管的保护作用。

　　2.3 对动脉粥样硬化性病变的疗效

　　综合文献报道显示血浆吸附，不仅可改善原发性高胆固醇血症患者肌腱黄色瘤等特异性体征，更重要在于它对心血管形态与功能的影响。据估计，血浆胆固醇浓度高于200mg/dl，发生冠心病事件的危险性比普通人高5-10倍。Ⅱ期预防试验的结果表明，胆固醇每降低10%，心梗的发生率降低25%，并可明显降低总死亡率。来自美国1998年一项多中心研究发现，接受血液净化疗法的的高胆固醇血症患者，心血管疾病的发生率较对照组下降40%左右。另一项前瞻性研究发现，合并冠心病的杂合子家族性高胆固醇血症的患者，接受血浆吸附治疗后，治疗组血浆LDL水平较对照组下降更为明显，且这一差别在整个研究过程中均存在。随访2.3年后，病变冠脉的直径略有增大(增加0.190.30);对照组的冠脉病变程度加重，(管腔内径增加-0.440.40)，两组的差别具有显著的统计学意义。

　　血液净化去除LDL后，不仅可预防PTCA术后冠脉再狭窄，还可减少高胆固醇血症伴冠心病患者颈动脉内膜的厚度，阻止下肢动脉狭窄的加重，改善脑血管对CO2的敏感性;血浆总胆固醇的下降也使血粘度下降，从而改善红细胞的变形能力，有利于氧的输送，改善患者心脏的血流灌注，减少心绞痛、下肢静息痛的发作频率。Jaegar报道每周一次的HELP治疗合并口服降脂药物，可预防移植心脏的血管病变;单用降脂药，虽然能使血脂降至正常水平，但不能预防移植心脏的血管病变。

　　2.4 对肾脏疾病的治疗效果

　　目前我们对各种血液净化技术的运用已日臻成熟，除治疗高脂血症外，近年来还用于治疗肾脏疾病，主要用于：①高胆固醇血症合并局灶性节段性肾小球硬化：可使尿蛋白减少，肾功能改善。②长期血透伴高脂血症者，HELP治疗使心血管并发症发生明显降低，并能延缓心血管疾病的进展。

　　高脂血症是各类肾小球疾病，尤其是肾病综合症及肾功能衰竭病人常见的临床表现。肾小球硬化和动脉粥样硬化的机理有相似之处。持续的高脂血症仅引起血管病变，而且可引起肾系膜细胞增殖、基质增生粘连、炎症细胞侵润、肾局部血流动力学改变，最终导致肾小球硬化，目前认为氧化LDL和细胞处基质粘连是高脂血症造成肾脏损害的主要病理生理机制。

　　血液净化疗法降低LDL水平并延长LDL的氧化时间后，在某种程度上起到抗细胞膜氧化作用，从而延缓肾小球硬化过程。此外，清除致病性脂质成份后，凝血因子、vWF及血管前激肽释放酶水平也有下降，缓解高凝状态，降低肾小球内压，从而改善肾小球的血供。还有学者报道在血液净化治疗的过程中，可降低肾病综合症患者血浆中IL-1、2、8，肿瘤坏死因子、单核细胞化学趋化蛋白(MCP-1)和可溶性细胞内粘附分子-1(Sicam-1)等炎症因子的浓度。研究发现LDL-A不仅能降低血脂，而且还可减少肾病综合症患者尿蛋白的排泄，改善低蛋白血症;难治性肾病综合症经LDL-A纠正高脂血症后，患者对药物的敏感性也有所提高。高脂血症同样也参与糖尿病肾病的发病。有人观察到采用血液净化疗法迅速纠正高脂血症后有助于肾功能的改善，短期的治疗能使CCr一过性地上升;而每二周一次的长期治疗可延缓肾功能衰竭的进展。

　　Grutzmacher等对少数合并高胆因醇血症、冠心病的终末期肾病患者采用了透析+HELP治疗方案。认为在常规透析治疗的基础上采用血液净化的方法纠正高脂血症后，能安全、有效地纠正尿毒症患者的脂质代谢紊乱，减慢冠状动脉粥样硬化的进展，有利于患者接受肾移植治疗。