观察血浆净化疗法(plasmapheresis, PP)治疗格林-巴利综合征(Guillain-Barr syndrome, GBS)的临床疗效，初步比较和探讨了不同血浆净化方法的临床效果及不良事件，为临床应用提供理论依据和实际经验。

　　方法

　　回顾性总结了2000年3月至2004年3月四年间在我院实施PP治疗的GBS病人23例。其中男性18例、女性5例，年龄15~76(39.9516.66)岁;初发病例21例，复发病例2例。其中呼吸机辅助呼吸1例，合并急性肾功能衰竭1例。单重血浆置换(plasma exchange, PE)采用血液透析机及补液平衡装置，血浆滤过器P2S(费森尤斯公司产品)，补充液5/6为同型新鲜血浆，1/6为血浆代用品。双重血浆滤过净化(double filtration plasmapheresis, DFPP)和血浆吸附(plasma adsorption, PA)均采用Plasauto iQ血浆净化机(日本旭化成公司产品)，血浆滤过器为OP-08，血浆成份分离器为EC-20，置换液为4%白蛋白林格氏液500ml，废弃血浆500ml。PA吸附器为TR-350(日本旭化成公司产品)，每次血浆净化量为1~2个血浆容量。观察治疗前后临床症状、肌力改善程度及不良反应。

　　结果

　　疗效及转归 (1)PE 治疗16例，每例实施2~5次，平均3.6次，共计57例次。16例PE中，1例合并急性肾功能衰竭，在PP治疗的同时进行常规血液透析，PE治疗5次后因脑出血而死亡。1例为不典型GBS，主要表现为共济失调，治疗5次后临床症状改善不明显。其余14例经治疗后临床症状及肌力在3~4周后明显进步，治疗前肌力为Ⅰ~Ⅲ级，疗程结束后恢复为Ⅳ~Ⅴ级，病情严重者恢复更明显。(2)DFPP治疗4例，每例实施2~6次，平均4次，共计16例次。DFPP中1例呼吸机辅助呼吸，治疗4次后脱机成功，恢复自主呼吸;共治疗6次肌力完全恢复。其余3例临床症状及肌力明显改善。(3)PA治疗3例，每例实施3~5次，平均3.7次，共计11例次。其中1例疗效不明显，2例症状及肌力均明显改善。

　　并发症 PE治疗的57例次，有9例次出现不同程度的口周及四肢麻木、荨麻疹、寒战、发热和低血压，经对症处理后好转。DFPP治疗的16例次，有4例次发生血压下降。PA治疗的11例次，无不良反应发生。总的并发症发生率为15.5%。详见表1。

　　讨论

　　血浆净化疗法是近一、二十年发展起来的一种新技术，是将患者的血液引出体外，经过特殊的装置分离血浆，通过交换、滤过或吸附等方式除去血浆中的毒物、毒素，或与病因相关的物质，然后将置换液或净化的血浆与血细胞一起回输给病人体内达到治疗疾病的目的。近年该项技术日趋成熟，临床应用广泛，几乎涉及到临床各科疾病，其中神经系统疾病占第一位。我院在治疗神经系统疾病当中以GBS为最多，而且我们采用三种不同的血浆净化方法(PE、DFPP和PA)，均取得了满意的临床效果和一定的实践经验。

　　GBS是一种急性脱髓鞘性周围神经疾病，其临床特点是双侧肢体肌肉无力、反射消失以及不同程度的感觉丧失;自主神经功能紊乱最常见的症状表现为心率失常、高血压以及直立性低血压;死亡的主要原因是呼吸肌麻痹，呼吸衰竭。发病机理认为主要是由免疫因素，包括体液免疫和细胞免疫参与而引起的周围神经和神经根病变。文献报告在对GBS病人进行周围神经活组织检查，显示周围神经存在丝氨酸重复抗原结构并结合有循环抗体，而且发现神经纤维组织有免疫球蛋白和补体的沉积以及T淋巴细胞的浸润。PP治疗能够快速清除抗神经节苷脂抗体，降低血清中肿瘤坏死因子(TNF-)浓度，缓解临床症状。

　　GBS的治疗策略是如何减轻免疫反应对周围神经造成的损害。传统治疗包括激素、维生素和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，早在20世纪70年代有学者采用PP治疗GBS，但均为零散报告。1985年一个多中心试验评估了PP的疗效，该研究随机入选245例病人，比较了血浆置换和支持治疗的结果，提示接受PP治疗的病人肌无力持续时间比较短(29 对40天);而且这些病人发展为呼吸衰竭使用呼吸机支持的时间缩短(24对48天)。

　　1996年美国神经病学协会通过评估肯定了PE作为一项明确的治疗措施用于GBS的治疗。2002年墨西哥学者评估了PP治疗GBS的疗效，入选34例病人，年龄16~70岁，发病1周实施PP治疗。所有病人完成5次治疗，治疗4次之后通过Huges评分判定，运动功能明显改善，P0.05。同年英国学者综述了PP治疗GBS的疗效，符合随机和类似随机试验共6个，入选649例病人。结果提示PP治疗组运动功能开始恢复的时间明显缩短;4周时评估病人症状改善的程度，包括病人恢复步行的时间、需要人工通气的病人百分数以及通气的间期，PP治疗组明显改善。一年后治疗组病人的肌力恢复明显优于对照组。亚组分析提示不论发病时间长短，PP治疗对病人都有益处。

　　本文用PP治疗23例GBS患者，20例有效，总有效率为87%。2例效果不明显，其中1例为复发病例，另一例为不典型GBS即GBS亚型，称为Miller-Fisher综合征(MFS)，进行5次PE治疗效果不佳。死亡1例，主要为合并急性肾功能衰竭，PP治疗的同时进行常规血液透析，PP治疗5次后因脑出血而死亡。MFS主要临床表现为共济失调、眼外肌麻痹、深反射消失。有文献报告PP对MFS有效，但由于MFS为自限性疾病，多在数周之内完全恢复，预后良好，结合本文结果提示对于MFS没有必要采用PP治疗。

　　最近，有研究比较了IVIG和PP在神经疾病中的应用，提示接受IVIG治疗的病人有复发的趋势。2003年美国神经病学协会质量规范小组报告，对GBS的治疗激素是无效的，PP和IVIG均能迅速缓解症状，二者联合没有更多的获益，建议发病早期或重症患者采用PP疗法。有学者对于不同PP方法的疗效做了比较，台湾学者比较了PE和DFPP，入选102例病人，PE组39例，DFPP组63例，症状及功能恢复两组均有显著改善;但PE组显效时间较快，随访6个月后结果一致。提示PE 和DFPP两种方法治疗GBS均有效，短期效果PE可能优于DFPP，长期效果未见不同。日本学者比较了PE、DFPP及PA三种方法，认为临床疗效没有差别;但PA的并发症发生率显著降低。

　　本文结果与上述文献报告接近。PE治疗16例，共计57例次，平均次数3.6次，并发症发生9例次;DFPP治疗4例，共计16例次，平均次数4次，并发症发生4例次;PA治疗3例，共计11例次，平均次数3.7次，无并发症发生。提示三种方法在治疗次数上没有明显差别，当然后二种方法需要积累更多的资料。

　　多数学者认为GBS一旦诊断明确，即应进行PP治疗，最好在发病1~2周内实施能够迅速缓解症状。通过下列处方可以得到成功治疗，一是在7~14天的周期内进行3~5次PE治疗，每次交换一个血浆容量;二是按200~250ml/kg来计算交换的血浆容量，安排4~6次治疗。我们的体会是PE治疗能够快速缓解GBS病人的临床症状，改善肌力;对于初发病例、发病早期(2周之内)疗效较好，而且治疗次数也相应较少。

　　尽管一些文献认为PP治疗有其潜在的危险，但是临床医师评估这些并发症的发生却很少。其并发症的发生主要与抗凝剂、置换液及治疗本身有关。最常见的并发症是枸橼酸导致的感觉异常、肌肉痉挛以及荨麻疹，有报告发生率为16.2%。严重并发症发生率为0.025%~ 0.2%，包括危及生命的过敏样反应，常见于应用新鲜冷冻血浆作为置换液时。总死亡发生率为0.05%;但大多数报告认为与治疗相关的死亡主要是病人存在严重的原发病，而且PE治疗也不是促进死亡的原因。本文结果显示84例次PE治疗中，13例次发生不良反应，发生率为15.5%，无严重并发症发生。PE治疗并发症发生较多，DFPP 治疗发生较少，而PA治疗发生更少。我们采取预防并发症的措施包括PE治疗前常规给予地塞米松10mg、10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注;同时监测血压，密切观察病情变化，一旦有异常情况发生及时给予治疗。

　　结论

　　PP治疗不仅能够迅速清除循环中的致病因子，而且能够调节人体的免疫系统，恢复补体、凝血因子和调理因子的功能，修复损伤细胞和网状内皮细胞的吞噬功能，因此能够迅速抑制病情恶化，缓解临床症状。PP对Guillain-Barr 综合征的治疗是安全、有效的，可显著缩短病程以及使用人工呼吸的间期，明显改善病人的预后。治疗方法应尽量选择效果相当、并发症少而且费用较低者。